2015年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，当航行至湖北省荆州市监利县长江大马洲水道时翻沉，造成442人死亡。经过历时6个月的调查取证，此次震惊全国的“东方之星”沉船案件的原因终于在近日尘埃落定。

天气复杂恶劣 船舶抗风压能力有限

国务院调查组认定，“东方之星”号客轮翻沉是由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流带来的强风暴雨袭击导致的一起特别重大灾难性事件。

“东方之星”轮航行至长江中游大马洲水道时突遇飑线天气系统，该系统伴有下击暴流、短时强降雨等局地性、突发性强对流天气。受下击暴流袭击，风雨强度陡增，瞬时极大风力达12－13级，1小时降雨量达94.4毫米。

船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，船舶持续后退，船舶处于失控状态，船艏向右下风偏转，风舷角和风压倾侧力矩逐步增大，船舶最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上，船舶倾斜进水并在一分多钟内倾覆。

“东方之星”号客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。

企业运作疏忽 政府监管不力

调查组在对事件从严、延伸调查中，也检查出重庆东方轮船公司、重庆市有关管理部门及地方党委政府、交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构在日常管理和监督检查中存在问题。

问责到人 防范整改

船长张顺文被给予吊销船长适任证书、解除劳动合同处分，由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查；鉴于当班大副刘先禄在事件中死亡，建议免于处理。

在日常管理和监督检查中存在问题负有责任的43名有关人员给予党纪、政纪处分，包括企业7人，行业管理部门、地方党委政府及有关部门36人，其中，副省级干部1人，厅局级干部8人，县处级干部14人。责成重庆市政府按照有关规定对重庆东方轮船公司进行停业整顿。

调查组对水上交通管理部门和企业提出了七个方面的防范和整改措施建议，即：进一步严格恶劣天气条件下长江旅游客船禁限航措施；提高船舶检验技术规范要求和完善船舶设计建造改造质量控制体制机制；进一步加强长江航运恶劣天气风险预警能力建设；加强内河航运安全信息化动态监管和救援能力建设；深入开展长江航运安全专项整治；严格落实企业主体责任全面加强长江旅游客运公司安全管理；加大内河船员安全技能培训力度提高安全操作能力和应对突发事件的能力。

防患于未然 专家有话说

1.下击暴流难观测

经专家现场勘查、航拍资料和现场目击者回忆表明，客轮倾覆水域风向符合下击暴流产生的地面直线型大风迹象。客轮翻沉是由突发罕见的强对流天气（飑线伴有下击暴流）带来的强风暴雨袭击所致。

目前，国内外学者对下击暴流有一定研究，由于下击暴流导致的空气辐散现象仅仅发生在离地面较近的高度范围内，只有发生在离雷达非常近的距离才能被发现，多普勒天气雷达是探测下击暴流的主要手段，常规气象台站和仪器不能直接观测到。

2.船舶抗压力有限 三次改造合规范

基于“东方之星”轮的实际状况，经试验和计算，该轮遭遇21.5m/s （9级）以上横风或在32m/s瞬时风（11级以上），风舷角大于21.1度、小于156.6度时就会倾覆。事发时该轮所处的环境及其态势正在此危险范围内。因此，“东方之星”轮抗风压倾覆能力不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。

调查组委托专业机构对“东方之星”轮1994年初始建造、1997年改建、2008年改造、2015年6月实船技术状态下的风压稳性衡准数进行验算，结果表明，历经改建、改造和技术变更，其风压稳性衡准数逐次下降，但均符合规范要求。经调查，以上设计、建造单位承担的工作符合相应时段所承担任务的资质要求。重庆市船舶检验局万州船检局是依法成立的负责船舶检验的法定机构，承担了客轮的历次检验工作，符合有关规定。

3.调查历时6个月 “风、船、人”缺一不可

此次事件调查历时6个月，目前国内对于特别重大灾难性事件调查的时限没有规定。事件调查组本着对人民生命高度负责的精神，克服异常困难，连续作战，紧紧围绕“风、船、人”三个关键要素展开。调查组先后调阅了船舶、企业和有关单位的大量原始资料，收集汇总各类证据资料1607份、711万字；对生还旅客、船长、船员及同水域相邻船舶有关人员和目击者进行了逐一调查取证，形成50余万字的询问笔录；组织专家对船舶进行了细致全面勘查，并委托专门机构对物证进行解读鉴定，进行了反复分析论证。

针对“风”的问题，调查组成立了气象情况调查组对气象情况开展全面调查取证，对事发风灾区附近360平方公里范围内的14个重点区域进行了多轮实地勘查和空中航拍，先后7次组织上百名国内外专家一起进行专题研究。针对“船”的问题，调查组成立了船舶情况调查组对客轮的稳性复校以及历次设计、审图、建造（改建）、检验合法性进行了调查，委托第三方机构对船舶建造和历次改建以及事发前实载状态的稳性进行了认真复校核算，组织船舶研究单位和船级社进行了船模水池试验及计算分析。针对“人”的问题，调查组成立了适航适任情况调查组，对船舶适航以及船员适任情况进行了调查取证工作，委托专业机构进行了多次风洞和水池模拟等试验，最大程度还原了事发时气象、船舶行驶和船员操作过程，并得出了相关结论。

4.行政监管需改善

相关企业、行业管理部门、地方党委政府及有关部门在日常管理和监督检查中存在以下主要问题：

一是重庆东方轮船公司违规擅自对“东方之星”轮的压载舱、调载舱进行变更，未向万州区船舶检验机构申请检验；安全培训考核工作弄虚作假，对客船船员在恶劣天气情况下应对操作培训缺失；对船舶机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、床铺未固定等问题排查治理不到位；未建立船舶监控管理制度并配备专职监控人员。二是重庆市港口航务管理局（重庆市船舶检验局）、万州区港口航务管理局（万州船舶检验局）船舶检验不严格；对公司水路运输许可证初审把关不严；万州区交通委对万州区港口航务管理局工作指导和监督不到位；万州区国资委对公司存在的培训考核工作不实、管理制度不健全等问题督促检查不到位；万州区委、区政府对辖区水上交通安全工作指导不力。三是交通运输部长江航务管理局办理水路运输许可证工作制度不健全，审查发放水路运输证照把关不严；长江海事局、重庆海事局、万州海事处对重庆东方轮船公司安全管理体系审核把关不严，日常检查中未发现企业和船舶存在的安全隐患和管理漏洞等问题。岳阳海事局未严格落实交通运输部、长江海事局对客轮跟踪监控要求，对辖区内“东方之星”轮实施跟踪监控不力。

（CNSS侯文麟独家编译文章，转载请注出处，否则将追究法律责任！）

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