分析

经事故调查组分析研究,认定“X轮”空载航行期间,油气挥发聚集在密闭货舱内,该船作业人员在电焊作业前未按照《油轮油码头安全作业规程》(GB18434——2001)的规定及公司体系文件的要求检查作业环境,未对货油舱进行清舱、除气、测爆,在不符合电焊安全作业条件的情况下实施明火作业,引发了货舱油气爆炸。

调查认为,船长未按照公司安全管理体系要求落实船舶的安全生产主体责任,导致部分船员安全意识淡漠,对船舶的安全监督及监控机制缺失。

船长不了解上航次所载货物的理化性质及注意事项;黄某作为实习水手兼任管事在船工作,越权行使了部分船舶安全管理职责,如负责该轮的港口装卸货、维修保养等事务,特别是违规安排船员从事明火作业等,船长对此未加制止和纠正。“X轮”船舶安全管理体系未有效运行,如:部分船员发现违规明火作业行为,但均未按照“不符合规定情况报告”的规定进行报告;“X轮”大副上船时,原大副未经交接班即离船;甲板部维护保养责任不清;船上的体系文件很少有人借阅,船员也没有其他途径获得该体系文件等。

上述表明船长未能保证安全管理体系在船上的有效运行,也未有效落实体系的监控职责,未有效履行船长的安全管理职责。

另外,“X轮”大副作为甲板部负责人,对于该轮多次在甲板违规明火作业未发现或制止,未有效履行体系运行监控义务;对于黄某越权行使维修保养、货物装卸的权利时未加制止或报告,对上航次所载货物的理化性质及注意事项不了解,说明其安全意识淡漠,未有效履行职责。

调查还认为,航运公司对体系文件在船舶运行的监控存在不足,未认真落实安全生产管理制度。

黄某作为实习水手兼任管事在船工作,越权行使了部分船舶安全管理职责,公司对违规行为未加制止和纠正。

“X轮”主要船员交接、甲板部维护保养、消防救生演习等均存在不符合规定情况,但公司上船检查均未查出此类问题,未能保持体系的有效性;

公司3名海务管理人员的任职资历均不满足“与其经营范围相适应,具有与管理的船舶种类和航区相对应的船长的从业资历”。

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