加拿大运输安全委员会(TSB)发布的一份最新报告显示,2024年10月,一艘魁北克省渡轮因驾驶台各站点之间的发动机控制权移交失败而撞向码头,造成五人受伤。调查人员还发现,船东在更换船舶发动机和控制系统后,并未充分应对由此带来的相关风险。

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"拉迪森"号(Radisson)是一艘1954年建造、总吨位1,062吨的滚装客渡船,每年春秋两季作为魁北克—莱维斯(Québec–Lévis)航线的备用船舶运营。2024年10月18日,该船载有94名乘客和9名船员,在魁北克港撞向92号码头。事故造成四名乘客和一名船员受伤。渡轮船首轻微受损,车辆甲板上的多辆汽车因撞击相互碰撞而受损。事故未造成污染。

2022年秋季,"拉迪森"号的原装发动机连同驾驶台控制系统一并更换。在旧系统中,三个驾驶台站点的控制手柄通过链条连接,联动操作。而新的电子系统没有这种联动机制:一个站点要接管控制权,操作员必须将其推进手柄调整至大致匹配交出控制权站点的手柄位置。船东魁北克渡轮公司(STQ)为此编写了新的移交程序,但TSB发现,该程序未能向船员提供足够的信息以完成移交或确认移交是否成功。

事故发生当晚,"拉迪森"号于17时18分左右在莱维斯完成装载,驶向魁北克一侧的92号码头,这一航程通常仅需约八分钟。出发约一分钟后,船长开始将控制权从右舷站点转移至左舷站点,因为渡轮将以左舷靠泊。随后,他步行穿过驾驶台前往左舷站点。

17时22分刚过,渡轮以约10节的速度驶向泊位,船长操作左舷手柄时发动机却毫无响应。此时,91号和92号码头交汇处距离船头约250米。驾驶台团队尝试从其他两个站点接管控制权,但均告失败。由于91号码头正停泊着一艘船舶,恰好位于"拉迪森"号的航线上,船长遂向左转向以避开该船。17时24分前数秒,渡轮以6.3节的速度撞上两个码头的交汇处。一名乘客从梯道摔落,受重伤;轮机长也被向后抛撞至配电盘上,导致受伤。另有数名乘客因撞击力度被甩至甲板,但未受伤。

"拉迪森"号新发动机安装后,STQ进行了风险评估,将多项危险源评定为高风险,包括靠离码头时的碰撞风险以及关键船上设备故障等,其拟定的应对措施是对驾驶台船员进行新控制系统的培训。但调查人员未发现针对新系统的专项培训记录,船员的常规熟悉培训也未涵盖控制权移交的操作方法。这种准备不足使得驾驶台团队更难意识到移交并未成功。此外,船员曾在2024年春季"拉迪森"号发生多次移交失败后向STQ提出改进建议,其中一次同样以撞码头告终。这些建议包括提供更清晰的操作指引以及在驾驶台增派第三名人员。然而,截至事故发生时,这些建议均未被采纳。

TSB发现,一旦船长启动移交流程,便很难判断移交是否完成:指示灯体积小,在日光下难以看清,且没有声音提示。直到船长在最终进泊阶段试图减速时,才得知移交失败,而彼时已没有足够的空间让船舶停下。

TSB还发现,船员在应对紧急情况下乘客处置方面的准备存在不足。碰撞发生前,未发出通用警报或公共广播警告。

事故发生后,STQ已在各控制站点张贴移交流程,重新布置左舷站点的面板以使其与其他两个站点保持一致,并安装了在移交进行期间持续鸣响的警报器。此外,STQ还临时在驾驶台增派了第三名船员。然而,根据该报告,即便在上述措施到位的情况下,2025年11月,"拉迪森"号仍因另一次发动机控制权移交失败而再次撞上码头。


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