安全工作领域著名的“海恩法则”认为,每一起严重事故的背后,有29个事故征兆,每个征兆背后有300个事故苗头,每个苗头背后还有1000个事故隐患。

“海恩法则”启示我们,放任漏洞叠加、错误积累,终将酿成大祸。下面这则案例就充分印证了这一点——

2017年4月1日,芜湖某公司所属的X轮空载从广东佛山开往海南清澜途中,误入航道等级较低的赤粉水道,随后船艏桅杆和驾驶台第三层先后触碰横跨该水道的莲溪大桥11号墩与12号墩之间的主梁。事故造成该桥通航孔T梁偏移1.6米,混凝土破损,10号、11号墩墩顶桥面拉裂,桥梁上部挂设水管爆裂,X轮船艏桅杆断裂及驾驶台部分变形损坏,所幸并未造成人员伤亡及水域污染。

错误连连引发事故

事实上,在X轮开航前,事故已经埋下隐患。该轮船长并未提前制定航行计划,而是选择参照电子海图历史轨迹航行。

此后,隐患还在放大。当船行驶到西江下游三白沙头时,引航员下船,船长亲自驾驶船舶,继续沿电子海图历史轨迹航行。

待到船舶通过荷麻溪大桥后,船长犯下一个致命错误——他发现航道中间有一艘施工船,同时肉眼观察到船艏方向的红白双色浮(横坑东32号浮),认为是航道红浮,于是船长左转向将施工船及32号浮放在本船右舷航行,没有在电子海图上核对船位,也未意识到本船接下来需根据历史轨迹向右转向进入横坑水道。

几分钟后,船舶距离莲溪大桥已不到300米。这时,值班水手终于意识到危险来临,他观察到对面大桥(莲溪大桥)净空高度比本船要低,连忙对船长说:“可能过不去。”船长查看电子海图,才发现走错航道,遂立即停车,紧接着全速倒车,但为时已晚……

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