马耳他海运安全调查局发布了一份关于马耳他籍集装箱船“Kea Trader”在太平洋搁浅的事故调查报告。

2017年7月12日零时55分，Kea Trader搁浅在太平洋22°02.28‘S 168°38.25’E(Recif Durand)的位置。当时，该船正在从Papeete驶往新喀里多尼亚努美阿的一条航线上。Kea Trader航行期间使用ECDIS作为主要导航手段，船上没有纸质海图。搁浅期间该船先是货仓损坏进水，后来一个货舱内发现燃油泄漏，其后被巨浪反复冲击。9月28日，该船被宣布为推定全损。11月12日，这艘船再次受到恶劣天气的袭击，所有人员都从船上撤离，船体框架解体。

事故经过：

2017年7月4号，在该船抵达Papeete, Tahiti前一天，二副准备好了由Papeete, Tahiti到Noumea, New Caledonia的航次计划。按照BOM手册和核查项，这条航线在电子海图系统中生成。航线在Passe de Dumbea（22°22.8’，S 166°13.7’E）引航站结束，之后的15.2海里将由引航员引航。

在计算了该船的富余水深和航道吃水后，航线偏差被设置为0.5海里。二副检查了电子海图系统的导航警告并再次检查了系统中的航线，然后填写了系统设置。船长认可了大副二副关于航线，防污区域，压载水排放区的讨论，并联合签署了航次计划。

Kea Trader装载着5232吨共756个集装箱于7月5日离开Papeete, Tahiti，离港吃水为前6.44米后7.67米。离港前，Form BOF 5.2中的安全设置项已经被上传到ECDIS，ECDIS也显示已按照BOATT 5.2b推荐的配置设置。

（Wheelhouse and layout of navigation equipment）

7月9日，船长向Noumea的代理发送邮件告知将于7月12日0900到港。代理让船长报告预抵Havannah（22°20.65’，S 167°02.9’E）的最早时间，船长注意到了这个位于New Caledonia东部的新引航站，然后命令二副对航次计划做必要的调整。

下午，二副将航点从Passe de Dumbea引航站移到了Havannah引航站并告知船长新的航程。船长据此报告代理预抵Havannah引航站的时间为7月12日0700。

修改后的航线航向由255°调为259°，二副注意到了这个危险标志并放大了海图的相关区域，他认为这段航线在危险点以南0.6海里，在XTL限制区域外。在完成引水段设置后，他检查了那段航线并认为对航行是安全的。他修改了BOF-2.1b (Annex 3)表格中的航次计划并将它放在海图台上，以便船长和OOW注意到修改后的航线。

（Chart table）

7月9日，该船穿过国际日期变更线。大约在0700，船长上了驾驶台核对ETA，航向和航速。他看到没有包含任何警告信息的书面航次计划，认为这个航线是安全的并同意了该航次计划。航线中的修改信息被驾驶台人员接受。在1800左右，船长填写了夜航簿，然后休息。

7月12日0000，二副和一水来到驾驶台替换三副，Kea Trader引擎工作正常，处于259°的自动驾驶状态，对地速度18节。声呐，X-band&S-band雷达工作正常，该船在计划航线以北584米，经纬度为21°59.2’S， 168°55.4’E。

0042，OOW将船艏向调为256°并恢复预设航线，然后离开掌舵区在ECDIS的海图界面准备下一航次计划。0054，他感觉到强烈的震动，并注意到航向为258°，但航速迅速下降。他立刻电话已经被震动声吵醒的船长。船长从休息室中的Doppler log得知航速为1.5节，立刻冲向驾驶台。船长检查了ECDIS并看到危险标识，大概6条线缆在船位的西北方向。

虽然转速为101但船几乎不动。他停止了车钟并重置了声呐，新数据显示水深1.5-2米。

船员打开了甲板灯，并用探照灯扫视水面，船底明显的岩石证实该船搁浅在Recif Durand暗礁（22°02.28’S ，168°38.25’E）。

事故分析：

1、引航站

很明显，代理让船长早点到达Havannah引航站的邮件影响了船长修改最初的航线。然而，这份修改后的经过Canal de La Havannah的航线表明需要引航46.6海里才能抵达Noumea，航线规划者以8KNT计算，算出会比原计划晚很多。船长被代理希望更早到达Havannah引航站的信息影响，而没有注意到航线的更改已经导致引航延误。

2、航线修改

更改航线的需要应该符合并上传公司的BOM，在这个案例中，推荐的驾驶台处理程序是：应在ECDIS为航行安全复核修改的已设定航向，并以1:1比例的视图做最后的航线安全核查。驾驶台成员应作出简报确保所做的修改能被理解。

修改的航线（将航点由Passe de Dumbea移到 Havannah引航站），在ENC GB204637 (编辑比例 1:700,000)上形成了如下航迹，右舷偏离航线并穿过危险标识区(Figure 7)。

Figure 7: Reconstruction of ECDIS image (scale 1:400,000) showing the revised track, starboard XTL and isolated danger symbol

由于过于放大ECDIS的显示画面，二副观察到的危险标识出现在左舷航线偏离区外，并导致错误地认为安全水域在航线偏离区内(Figure 8)。

Figure 8: Reconstruction of ECDIS image - scale 1:50,000 after the grounding, showing the isolated danger symbol outside starboard XTL

比例过大的标识和垂线显示在ECDIS上，展示的是和绘制对象相冲突的位置并丢失了导航信息，OOW也许忽略这些。结果就是，没有任何警告信息和参考信息被记录，同时ECDIS的航线校对功能没有起作用。这个航线图被放在海图台上以便值班人员注意到航线的变化。次日早晨，船长看到了未包含警告信息的航线计划。认为航线只是修改了在外海的那一段，他认同了这份计划并且未向驾驶台人员简要说明。船长对二副使用ECDIS很有信心，系统规划功能让他相信这个航线是安全的，而未进行独立的航线核查。所以他也没注意到ECDIS上的危险标识。

3、ECDIS安全警报

ECDIS的安全警报将会对航行危险提前给出警告。BOPR 5.2包含的步骤解释了它对航行安全的重要性并强调ECDIS的安全设置必须在离港和进行驾驶台交接时被复核。当安全警报被触发，警报就会响起，警报按钮将会闪烁红光，警告信息将会展示在屏幕上的警报区。一旦确认警报，警报声将会停止，警报按钮也停止闪烁。但是警告信息仍将展示在ECDIS屏幕上直到引起警报的原因被解决。当按下警报列表按钮，警报记录将被展示出来。安全警报包含安全的等高线，安全水深和安全范围。

航线规划者完成核查清单和表格表示ECDIS被按照驾驶台操作程序和ECDIS Safety Card BOF-5.2设置。相应地，安全水深和安全等高线被分别设为11米和13米。预警和安全范围宽度（开放水域）为18分钟和2海里。

查看提交给MSIU的ECDIS数据，发现检测向量被设为宽0.1海里，前方1.9海里，检测区域为相同距离上的45°(Figure 9)，OOW对警报做出有效反应的时间大约只有6分钟。这些设定的数据都在Figure 9的使用范围里。显然预警设置与安全手册的参数不符。

Figure 9: Reconstruction ECDIS image showing safety frame detection vector and detection sector

4、航线管理

7月11日0159，大概搁浅前23小时，“危险区”的警告被触发显示(Figure 10)。同时，Kea Trader进入了海图显示为ENC GB204637的区域。该区域海图的可信级别被ENC标为两颗星，警报也给出了预警提示驾驶台人员谨慎使用或用此图导航。

Figure 10: Reconstruction of ECDIS image showing caution area alarm

5、安全管理

在一系列的安全调查期间，MSIU证实其他因素与此次事故有不同程度的关联。提交给MSIU的资料显示驾驶台人员都圆满完成了特定类别的训练。尽管如此，公司的负责人还是应该尽早让他们熟悉ECDIS的操作。

对前几个航次的分析证实了ECDIS程序的部分实现，并建议船长对航线规划进行控制和监管。

6、障碍规避系统

MSIU对一系列的事故分析证实了ECDIS作为预防搁浅的系统是失败的。但是ECDIS警报在提醒驾驶台人员注意潜在危险方面还是实现了它的价值。而对于其他各种航行障碍，更有效的措施还是依靠值班人员和其他驾驶台成员。

技术的东西只是解放人的劳动力，但并不意味着就能完全依靠技术，而放弃人工排查。人才是技术的创造者和使用者，使用技术是为更好地为人类服务。最后希望大家航行安全！