▲船长没有警告船员海上恶劣的天气。（图／示意图／取自Pixabay）

吉里巴斯一艘「布提拉维号」（MV Butiraoi）渡轮去年1月在太平洋沉没，当时登船的有102人，最后仅有7人幸存。一份调查船难的报告于7日公布，发现船员喝醉之外，船长也未履行责任，另外，95名罹难者中，许多人死于饥饿、脱水与失温，还有一名女子在分娩时过世。

CNN报道，吉里巴斯政府去年成立调查船难的委员会，报告7日公开，结果发现一连串问题，包括船长与船员都在工作时喝醉，普遍能力与经验不足，且船长行为鲁莽、不顾船只、船员与乘客的安全，「人员的整体管理非常糟糕，结果导致乘客安危受到威胁。」
　　

总共95名乘客罹难，多数死于饥饿、脱水及体温过低，还有妇女在生产时死亡。不过，虽然委员会发现，船员的行为导致吉里巴斯历史上最严重的海难，但并没有「直接造成」死亡的意图或行为，报告中则提及一些建议，像是建立纪念碑。

委员会还得知，「布提拉维号」离开港口前，就有人显现出担忧，这艘渡轮经历过两次搁浅事故，已被反复的过度超载、不良维修情形所破坏。此外，船只的无线电许可证于1月1日到期，照理说，1月18日发生事故时，根本就不适合航行。

回到1月3日，检查员发现这艘船没有足够的救生衣，他当时指示不得载客。隔天，渡轮的螺旋桨又与渔网缠绕在一起，造成机械故障。委员会发现，船只1月18日出发时，已超载人与货物，替整体结构带来更大的压力。

渡轮沉没时，陆上的人并不知道情况，船长并未回报问题，在船只解体前也没有发送求救信号。搜救行动受到延迟，最后导致重大伤亡。

离谱的是，船长与船员当时喝醉，却独自下决策，当船启航时，船长没有警告同事关于海上恶劣的天气，反而继续前进，无视大浪，甚至听到巨大噪音时，他也拒绝减速，完全缺乏领导能力。

委员会提出15项建议，包括每次缴交关于损坏情形的报告，禁止工作时饮酒，另外，还要替每位乘客配备救生衣等装备，并定期检查设备。