海事服务网CNSS获悉，澳大利亚运输安全局（Australian Transport Safety Bureau，ATSB）日前发布的最终调查报告显示，2024年8月30日凌晨，333米长的集装箱船“马士基蛇口”轮（Maersk Shekou）因驾驶台资源管理失效和注意力分散，在西澳大利亚弗里曼特尔港与高桅帆船“Leeuwin II”号发生碰撞，还撞上了附近的西澳海事博物馆。

事发现场。图源：弗里曼特尔港

事发时，这艘新加坡籍集装箱船在两名引航员指挥下顶着狂风暴雨驶向弗里曼特尔内港，但由于一连串协调失误，船舶径直撞向停靠在泊位的“Leeuwin II”号，导致这艘建于1986年的帆船桅杆断裂，两名正在舷梯逃生的船员在撞击瞬间受伤，伤势严重。

对船舶航行数据记录仪（VDR）的分析显示，主引航员未能按计划下达10度左舵指令转向内港，且这一疏漏未被整个驾驶台团队察觉。

尽管引航员尝试通过主机和四艘拖轮使船舶转弯，但舵手却试图使船舶保持在之前受令的083°航向上，竭力与船舶计划转弯方向相反操作。

“马士基蛇口”轮继续朝维多利亚码头方向前进，先撞击“Leeuwin II”号帆船，继而船尾擦碰码头，船上集装箱还撞上了西澳大利亚海事博物馆的屋顶。

关键航段通话分心 加剧协调失误

ATSB调查人员发现，在船舶通过入口航道关键区段时，副引航员正在进行非必要手机通话，这进一步加剧了协调失效。该分心行为导致其未能及时发现主引航员未下达转向指令，也未能察觉舵手操作与船舶预期转向相悖。

调查报告认定，该船驾驶台团队——包括引航员与船员——未能保持航海安全专家所称的航行操作“共享心智模型”（Shared Mental Model，指人们在思考、理解、推理和决策的过程中，会在大脑中对外部世界或抽象概念形成一种“内部心理表征”或“简化模型”，以便组织信息、预测结果，并指导行动）。

ATSB首席专员Angus Mitchell表示：“一个功能完善的驾驶台团队要求所有成员保持共同情境意识，以主动监控船舶航行动态。这需要将关键信息传达给每位成员，并对错误操作做到即时识别、沟通与纠正。”

调查还发现，由于固定辅助拖轮的作业延误，船舶接近内港入口航道关键区域时，驾驶台团队仍在处理最后一艘拖轮的系固工作，这在航行最紧要阶段时增加了工作负荷。

多项违规行为

除碰撞直接原因外，调查人员还发现弗里曼特尔港为大型集装箱船进港制定的多项风险管控措施均未得到落实。“马士基蛇口”轮在未完成全部拖轮系固、日出前且风速远超操作限值的情况下驶入内港航道，这些操作全部违反了明文规程。

Mitchell指出：“诸多因素共同削弱了港方风险控制措施的有效性，增加了未来安全事故发生的风险。”

集装箱船仅遭受轻微损坏（包括一处船体破裂），船员与引航员均未受伤。弗里曼特尔港务局与引航服务提供商弗里曼特尔引航公司已承诺将根据调查结果落实安全整改措施。