加拿大运输安全委员会（TSB）最新发布的一份事故调查报告显示，2023年5月，五大湖现役最老船舶——“Cuyahoga”号货船机舱发生的火灾实属“积患成灾”，并指出加拿大航运业存在长期系统性安全隐患。

报告显示，该船长期以来存在反复燃油泄漏问题，却经常仅通过临时维修喷射管道草草处理。

这艘具有历史意义的散货船建于1943年，船长202米，由美国造船公司（American Ship Building Company）建造，最初命名为“J. Burton Ayers”号，在二战期间承担铁矿石运输任务，后来被改装为自卸货船，1995年由兰德物流（Rand Logistics）旗下子公司Lower Lakes Towing更名为“Cuyahoga”号。2000年，该船的原始蒸汽装置最终被改装为柴油动力，持续在五大湖区域从事季节性航运，运输煤炭、盐、谷物和碎石等干散货物。

2023年5月23日，“Cuyahoga”号载运11,400公吨的花岗岩碎石从美国俄亥俄州马布尔黑德驶往加拿大安大略省金斯维尔，执行常规航行任务。出航三小时后机舱突发火灾，船上20名船员启动应急响应：先切断主机燃油供应，随后尝试远程启动船舶固定式二氧化碳灭火系统，但两次尝试均失败，转而尝试就地启动该系统时再度失败，导致气瓶间充满二氧化碳。由于燃油供应中断，发动机停止运转，当船舶在安大略省皮利岛北部抛锚后，火势自行熄灭。

加拿大运输安全委员会（TSB）调查认为，火灾起因是断开连接的喷射管线（injection line）将燃油喷溅至发动机排气管路（exhaust gas piping）的高温裸露表面。调查发现，此前维修后未在燃油喷射管线上重新安装固定卡箍，加剧了发动机振动效应，导致管线易发生松动。TSB将其定性为该老旧散货船多次临时性维修中的一例。

TBS指出，此前发动机维修后，反复出现的轻微泄漏仅被当作常规问题处理，从未追查根本原因。尽管这种做法偏离制造商技术规范，但由于船员无法定期获取发动机厂商更新的维护标准和扭矩参数，他们对规范要求并不知情。

该船的二氧化碳灭火系统在关键时刻全面失效。TBS指出：“远程释放电缆（remote release cables）穿经机舱布置，已被大火烧毁。”当船员尝试手动释放时，由于操作指令错误及部件松动脱落，系统将二氧化碳误排至气瓶储存室（cylinder room）而非机舱。

调查确认，尽管所有柴油发动机因各种因素都存在固有振动，但“Cuyahoga”号的主机系统表现出过度振动。为减少振动对燃油喷射管接头的影响，该船曾加装固定卡箍将喷射管线紧固在气缸盖上，以此增强管线刚性并降低机械振动。

TBS在报告中指出，该船7号气缸的回油管发生脱落，导致船用柴油喷溅。调查人员认为，所有喷射管线的固定卡箍极有可能是在2021年船员更换燃油供给与回油歧管（return manifolds）时被拆除的。

火灾发生两天后，该船被拖至金斯维尔港。虽未造成人员伤亡或污染，但散货船的机舱及相关机械设备遭受热力与烟熏损伤，主机以及多段电缆和设备亦遭受中度至重度火灾损毁。

尽管这艘老船在事故后恢复运营，但2024年3月它在俄亥俄州伊利湖西南部的阿什塔比拉港停靠时的施工期间再次发生火灾。当时船舶正结束冬季封存进行出航准备。

事发现场

美国劳工部联邦安全督察员认定，此次焊接作业中爆发的火灾本可避免——若该公司遵循基本安全规程。根据职业安全与健康管理局（OSHA）调查，起火原因是工人在货舱内使用焊接设备。多数船员当时正在休息，险些被困于甲板之下。经美国海岸警卫队转介启动的调查发现，南方海事系统公司未能实施关键安全措施。

因此，OSHA对South Marine Systems开出15项严重违规和1项非严重违规罚单和164,540美元的罚款。违规事项包括：焊接前未检测材料可燃性、未配备合格消防设备、未制定消防安全计划，以及未确保消防值守人员保持有效通讯。

这场火灾终结了这艘老船81年的航运生涯。2024年7月，“Cuyahoga”号被拖至IMS船厂进行拆解。

TBS警告称，本次调查发现的问题——特别是应急程序以及固定灭火系统的使用维护缺陷——并非个例，已影响加拿大全国的航运安全。

在持续多年关注这些问题后，TBS已于2025年7月启动一项更全面的全国性安全调查，旨在厘清当前船舶火灾管理的实际状况，并识别加拿大在海事应急准备方面的不足。