英国海事事故调查处（MAIB）于1月22日发布报告，详细披露了一起引航员在引航梯坠亡的事故的调查结论。

截图自英国政府网站

2023年1月8日，在英格兰亨伯河口附近发生了一起严重的伤亡事故。一名经验丰富的河引航员在登靠芬兰籍滚装货船“Finnhawk”号时，从引航梯上突然坠落，最终不幸身亡。

这份报告对全球航运业中高风险的人员转运作业，特别是引航操作、船员健康管理与应急准备，予以更多关注和审视。

一、事故概况

随着MAIB的深入调查揭示，这起悲剧并非简单的意外，而是由引航员潜在的健康问题、救援设备的关键故障以及系统性安全漏洞共同导致。

调查发现，引航员很可能在攀爬时突发心脏事件而坠落，并在冰冷的海水中浸泡超过40分钟，这极大地降低了他的生存机会。然而，仅仅在事故6个月前，尽管他患有多项严重慢性疾病，引航员却被签发了“完全适任”的健康证书，港口当局也未能制定针对引航员这一特殊岗位的职业健康标准。

二、事故经过

2023年1月8日10时30分，二级引航员Francesco Galia（以下称“Galia”） 在家中接到船舶交通服务（VTS）通知，其将于约2.5小时后为进港滚装货船“Finnhawk”号引航，一名见习引航员将同行。

“Finnhawk”轮

约11:10后，同事发现Galia行动异常缓慢。他自述正受背痛、坐骨神经痛困扰，休息不佳且服用了止痛药。同事和VTS人员出于安全考虑，提出可以调换给他一项攀登距离更短的任务，由同乘引航船（“Humber Saturn”号）的另一名油轮引航员（一级引航员）完成其原本的任务；或者让他直接休息，但均被Galia坚决拒绝。

“Humber Saturn”轮

12:57，引航船“Humber Saturn”号抵靠“Finnhawk”号右舷预定登船点。现场海况为西风19节，伴有1-1.5米高的涌浪，海水温度仅7°C。货船引航梯已放置到位，踏板距水面约1米，攀爬至主甲板高度约6.5米。

图1：事故发生大致位置

登船前，引航船舵手最后询问Galia是否确定登轮，得到肯定答复。水手对引航梯进行了目视及承重检查，确认状况良好。Galia本人也进行了检查。 “Humber Saturn”号左舷船首紧贴“Finnhawk”号的船体，使两船之间形成一个夹角（见图1）。

约13:00，Galia开始攀爬，动作明显缓慢。在爬升至距引航船甲板约2-2.5米高度时，其身体突然后仰，双手同时松开，无声地背朝下坠落。其背部猛烈撞击“Humber Saturn”号驾驶室前方的甲板室及安全栏杆，导致安全头盔破裂，并造成胸椎骨折。水手试图拦住他但未成功，Galia随后坠入两船缝隙间。

“Humber Saturn”号与“Finnhawk”号

引航船舵手立即指示同船的油轮引航员通过甚高频无线电（VHF）联系了VTS。

落水后，Galia防水外套内的救生衣自动充气，使其头部露出水面的直立姿势漂浮着。入水后，Galia最初显示出一些手臂动作，并有一定意识。就在船员用救生杆的吊索固定住Galia后不久，他发生呕吐并似乎失去意识。

事故发生大致还原图

约2分钟内，引航船船员即用救生杆将Galia移至船尾，并试图利用船载的落水人员回收平台将其救起。然而，该回收平台在降下后发生故障，无法升起。尽管船员尝试了所有操纵方式，平台始终无法收回。

因此，Galia不得不半身浸没在7°C的冷海中，躺在无法升起的平台上。见习引航员跳入水中托起其头部，但也因寒冷很快出现失温症状，无法判断Galia是否还有呼吸。从落水到被转移至救生艇，Galia在冷水中浸泡了约40分钟，这被认定为显著降低其生存机会的关键因素。

13时26分，救生艇抵达现场，两分钟后，海岸警卫队搜索救援直升机抵达。由于海况无法安全靠近引航船，救援人员通过小艇将Galia从故障平台转移至救生艇，并立即开始心肺复苏。

14时20分被移交给医疗人员。尽管进一步尝试复苏，Galia于14时52分被宣告死亡。其他船员也因救援受伤接受治疗。

三、事故原因及过失分析

1. 健康诱因：突发的心脏事件

根据尸检报告，Galia患有严重的高血压和缺血性心脏病，其身体状况存在“发生突发性心脏事件的不可预警风险”。病理学证据表明，极有可能在攀爬引航梯的过程中，其心脏发生突发性心律失常。这直接导致他在爬升至约2.5米高度时，突然失去肌力或意识，双手同时松开，向后坠落。

2. 撞击伤害：加剧伤情的坠落轨迹

由于引航船“Humber Saturn”号当时停靠在引航梯的正下方，Galia坠落时首先背部撞击了引航船的甲板室顶部和安全栏杆。这次撞击导致其多处胸椎骨折，并造成严重内伤。撞击使他瞬间丧失行动能力，无法自救，并直接导致其滑落入海。尸检指出，这些撞击伤本身已是严重伤害。

3. 环境致命因素：冷水的急剧生理冲击

事故发生时，海水温度仅为7℃。Galia在受伤状态下突然浸入冷水，立即引发了强烈的“冷休克”反应，包括无法控制的急促呼吸、心率与血压飙升。对于一名已有严重心脏疾病的伤员而言，这种剧烈的生理应激极大可能诱发或加剧了心脏问题。同时，他很可能在冷休克导致的呛咳中吸入海水，加剧了窒息风险。

4. 救援失效：关键设备的单点故障

尽管船员在约2分钟内便将失去意识的Galia移至船尾的专用落水人员回收平台，但该平台的液压提升系统在关键时刻完全失效。事后检查发现，控制液压油流向的电磁阀存在缺陷导致卡滞，同时一个限位开关固定螺栓松动。这两个故障共同导致平台无法升起。

这使得引航员半身浸泡在冰冷海水中长达40余分钟，救援人员无法对其进行有效的伤口处理、保温或使用除颤器。持续的冷水浸泡迅速导致其体温严重流失，进入失温状态。

四、调查发现

事故发生6个月前，经海事与海岸警卫署批准的医生为引航员签发了“无条件适任”的体检证书。然而，此次体检并未遵循官方指南：对于Galia高达40.1的BMI指数（属严重肥胖），未要求进行额外的体能评估；对于其已知的心脏病史，未进行专业的心血管风险再评估。

体检过程过度依赖于Galia的自我健康申告，而未能通过可及的既往记录或强制性测试进行核实，使得这份证书失去了风险筛查的基本功能。

此外，回收平台在事发前五年内累计有超过20项故障记录，涉及钢丝绳、限位开关和电磁阀。然而，维护系统将这些故障仅视为需要修复的孤立缺陷，从未将其上升识别为影响“安全关键设备”整体可靠性的系统性顽疾，也未因此升级检修规程或进行根本原因分析。此外，“Humber Saturn”号的设计完全依赖单一的电动液压回收平台。当该平台故障时，船上没有任何一种独立于主电源和液压系统的备用救援手段（例如手动操作的吊杆或绞车）。

报告指出，涉事引航员们未接受过符合国际海事组织建议的海上求生、急救和心肺复苏定期复训。这意味着，即便伤员被及时救起，现场提供高水平急救的能力也存在疑问。

五、安全管理建议

根据事故调查报告的“已采取的行动”与“建议”部分，为各相关方梳理以下安全管理建议：

首先，港口运营方必须建立超越通用标准的强制性的引航员职业健康评估制度，将实际作业所需的体能测试纳入考核，并确保在引航员健康状况存疑时，管理层有权启动强制干预程序。同时，必须为引航船配备独立于主电源系统的备用人员回收装置（如手动吊篮），并将此类设备明确列为安全关键项目进行重点维护。

此外，需为引航员配备可抵御冷水浸泡的专业防护装备，并对全员进行包括急救、心肺复苏在内的常态化实战培训。最关键的是，要通过制度和培训，切实赋予并保护每一位员工的现场“停工权”，建立不容置疑的安全文化。

其次，行业协会应紧急更新行业安全规范，明确引航船在登离船期间应保持的安全位置（攀爬区域），为各港口制定引航员职业健康标准提供具体框架，并要求制定全链条的应急响应计划。

最后，监管机构需修订法规，强制要求所有相关船舶配备不依赖船载动力的独立救援设备，海事与海岸警卫署（MCA）已引入批准医生信息系统（Approved Doctors Information System），未来应确保体检医生能全面、便捷地掌握船员健康历史。