案例回放

机舱进水 舱内设备严重损坏

2013年1月某日，一艘载运1000余个标准集装箱的“X”轮，在营口港鲅鱼圈港区出港途中，在鲅鱼圈港区主航道18号冰标北侧附近水域，发生机舱进水事故，导致集控室主配电板及以下均遭水浸，机舱内的大部分设备遭受严重损坏，构成重大等级水上交通事故。

事发时天气晴朗，能见度8海里以上，偏北风4至5级，落潮流，流向西南，流速约1.0节，海面存在浮冰。船舶证书齐全有效，配员及持证情况符合要求。

原因分析

低位海底阀未关闭 致海水涌入机舱

本起事故发生于船员清洗被碎冰堵塞的低位海底滤器期间，海水是通过未能关闭的低位海底阀从滤器盖口涌入机舱的。海事调查发现，此次事故涉及设备因素、人为因素、管理因素、环境因素等多方面因素。

船舶设备方面：连接阀轴与阀板之间的唯一一个固定销损坏，造成低位海底阀无法正常关闭，导致该轮在清洗被碎冰堵塞的低位海底滤器过程中发生机舱进水；现有的指示标识没能真实指示该阀板实际开关状态，当海底滤器被冰堵塞后，无法检查滤器两端的阀是否完全关闭。

人为因素方面：船员对低位海底阀的检查不当，未及时发现该阀异常情况；轮机长及三管轮未能适时采取向海底阀箱输送压力蒸汽，来降低海底阀被冰堵塞的风险；同时，在对船舶低位海底滤器被碎冰堵塞判断后，船长没有采取向低位海底阀箱输送压力蒸汽进行融冰，而是选择开盖清洗滤器，多种不当行为导致了本起事故的发生。

船公司管理方面：船公司没有制定针对浮冰水域海底滤器清洗的操作程序和须知，导致船员在滤器发生冰堵后无章可循，未能采取有效预防措施；船公司未能就海底阀、海底阀箱及清洗冰堵滤器的风险等相关知识对船员进行培训，造成船员对海底阀箱上的管系结构不熟悉，风险意识不强。

环境方面：该轮在出港过程中，所航水域存在浮冰，大量碎冰随海水进入海底滤器，导致该轮高、低位海底滤器发生堵塞。

调查官点评

规范操作行为 强化船员风险意识

针对此次安全事故，中国海事局高级海事调查官、国际海事调查论坛助理主席吴延国进行了点评：

本案例是设备维护管理不当、现场操作失误导致的重大等级水上交通责任事故。为了吸取事故教训，有关公司、人员在工作中要注意以下几点：

一、航运公司应完善安全管理体系文件，制定冰区清洗海底滤器的安全操作程序或须知，明确清洗发生冰堵的滤器可能存在的巨大风险，以便船员有章可循，谨慎操作。

二、航运公司要加强对船员的教育培训，特别是海底阀箱、海底阀结构工作原理等知识的培训，船员须熟练掌握与其相连接的相关管系的功能与作用，保证现场操作规范、安全有序。

三、船舶部门长应切实履行人员培训及相关监督职责，定期开展船员履职情况的督促检查，发现问题及时纠正。

四、船员在职期间应正确履行岗位职责，按照公司规定对设备及时进行维护保养，定期清洗海底滤器、活络海底阀并检查其水密性，确保其处于良好状态。