原因分析

日常检查不到位 船舶失电判断失误

海事调查发现，此次事故发生的原因是多方面的，主要是船员未能对突发情况及时作出反应。具体表现为：

首先，在高温季节，“X”轮应急发电机间通风装置未保持畅通，导致发电间温度过高。同时，船员对电磁接触器的日常检查和维护保养不到位，未及时发现电磁接触器工作状况不佳的情况。

其次，该轮驾驶台、2号舵机主电源突然失电，操舵系统不能工作，但1号操舵系统、车钟系统等仍在可用状态，该轮驾驶台当班船员认为是全船失电，判断失误，未及时将手操舵系统转换为应急舵，也没有按照应急操作程序，转换使用1号操舵系统。

最后，事故发生时，“X”轮已进入进港航道并航行约1小时，但船长未安排值班人员备锚，且无人值守，以致紧急情况下不能迅速抛锚制动。

调查官点评

加强船舶安全管理 提升船员应急处置能力

针对此次安全事故，中国海事局高级海事调查官、国际海事调查论坛助理主席吴延国进行了点评：

本次事故主要是由于船舶突然失电，船员判断失误，应急措施不当引起的，充分暴露了船舶安全管理存在的不足。为吸取事故教训，避免此类事故再次发生，建议做好以下几点：

第一，船公司应认真落实企业安全生产主体责任，建立完善安全生产规章制度，全面识别和评估船舶日常营运中存在的安全风险并制定防范措施。严格按规定加强设施设备的安全检查，及时开展隐患排查并予以整改，特别是船舶主辅机、操纵系统、助航设施、应急系统、航行信号、消防救生等关键性设备的维护保养，尤其在高温季节应保持封闭设备间有效通风。

第二，船公司和船舶应注重对船员应急反应和处置能力的培养，结合生产经营活动实际，制定船员安全教育培训和应急演练计划，并严格按要求开展实施，不断提高船员安全意识、业务素质和应急反应能力。

第三，船舶进出港航行应按规定备妥应急锚，以便在紧急情况下及时抛锚制动。