监管把控不到位 船员安全意识弱

从船舶自身来看，1 号货舱澳梯第二个平台外侧上下直梯处缺少安全防护栏，人员在平台工作时或者从该平台上下直梯时可能跌落。并且第二个平台下面的直梯外侧缺少安全防护栏，人员上下该直梯时存在跌落危险，其外侧若有安全防护栏可减少人员跌落时的受伤害程度。

从人员自身因素来看，陈某下澳梯前，与待命一起工作的两名水手徐某和唐某之间缺少沟通，而对澳梯焊接情况较为熟悉的水手长殷某也不在澳梯附近，陈某自行下澳梯，缺少人员协助和信息支持。此外，陈某到S 轮任职有半个月，仅1 个航次，对S 轮1 号货舱澳梯构造可能不熟悉。

从管理因素上看，S 轮对于隐患排查工作不到位，未及时发现并消除在1 号货舱澳梯作业时存在高处坠落的隐患；其次规范执行不到位，陈某在澳梯作业期间并未携带安全带、保险绳。并且，事故发生时货舱内属于封闭处所，气温达29℃，较为闷热，而货舱内又有残留煤炭，煤炭属于“已知可以造成耗氧的物质”，事故发生前S 轮在1 号货舱通风后没有进行空气检测；最后教育培训也不到位，查阅S 轮2016 年7 月29 日至8月12 日的培训记录，关于SMS 体系文件培训有一次，当时一起培训的内容有6 项，共1.5 课时，对SMS 体系文件的培训效果难以保证。

吴船长点评

这是一起船员违章作业、安全监督管理不到位导致船员高处坠落死亡的生产安全责任事故。为了认真吸取事故惨痛教训，防患于未然，航运公司和船员要做到以下几点：

一是航运公司要进一步完善安全管理制度，建立健全安全操作规程并督导船员严格遵守，加强对船舶作业环境各环节危险源辨识，严格落实船舶安全隐患排查闭环运行机制，发现问题，及时整改。

二是航运公司要加强对船员教育培训，提高船员风险防范意识以及生产环境危险因素的辨识能力，尤其是要加强对新上船人员开展关于防范高处坠落、淹溺、中毒窒息、物体打击等应知应会的培训。

三是船员要严格遵守安全生产规章制度，不断提升自身辨识和防控安全风险能力，做好个人人身安全防护，确保安全。